Farmacovigilancia

Detalles del paciente

Iniciales del paciente^*

Usted se considera^*

¿Se encuentra embarazada o amamantando?

Edad ^*

Fecha de nacimiento^*

¿Pertenece a algún pueblo originario? ¿Cúal?

Estatura (Metros)

Peso (Kilos)

Eventos adversos y relato del caso

Un Evento Adverso (EA) es cualquier signo desfavorable y no intencional, que ocurre en un paciente que está siendo tratado con un mediamento en las dosis recomendadas.

Descripción del evento adverso

Fecha de inicio del evento^*

Fecha de término evento^*

Evento sin finalizar

Evolución^*

¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamento luego de suspender la droga?^*

¿El paciente recibio algún tratamiento por la reacción adversa?^*:

Sí

Medicamento sospechoso

El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando el evento adverso.

Nombre del medicamento o principio activo^*

Dosis^*

Frecuencia^*

Via de administración^*

Fecha de inicio del tratamiento^*

Fecha de termino del tratamiento^*

Tratamiento sin finalizar

¿Para que enfermedad usa el medicamento?^*

Indique si es automedicado

Sí

Acción tomada con medicamento^*

Medicamentos concomitantes

Un medicamento concomitante, corresponde a otros medicamentos que también esté utilizando el paciente durante el uso del medicamento sospechoso.

El paciente utiliza otros medicamentos:^*

Sí

Datos de quien reporta

Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de Laboratorio Chile y sólo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de su notificación. Los demás datos suministrados con relación al Paciente, Evento Adverso y Medicamentos serán utilizados por la Unidad Global de Farmacovigilancia Teva, y para generar el reporte necesario para la entidad regulatoria (Instituto de Salud Pública de Chile).

Nombre del informante del efecto adverso^*

Teléfono^*

Correo eléctronico^*

¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigilancia le contacte en caso de requerir mayor información?^*

Sí

¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigelenacia contacte a su médico?^*

Sí

Nombre del médico

Ocupación

Télefono o email del medico tratante